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APRESENTAÇÃO: A equipe Itararé da Clínica da Família Rodrigo Roig, localizada no Complexo do Alemão realiza o mapeamento e o acompanhamento dos hipertensos e diabéticos. Dentre os usuários acompanhados pela equipe, destaca-se: CMBM, 62 anos, casada, hipertensa, diabética que embora fosse orientada quanto aos cuidados das pequenas lesões em seu pé, do uso dos medicamentos, da higiene e com a alimentação, diversas vezes compareceu a unidade com valores elevados de glicemia, passando por avaliação da enfermagem ou médica quando preciso. Com a necessidade de uma dieta balanceada, a residente nutricionista realizou orientações, mas a cadastrada relatou dificuldade para conseguir seguir, pois seu marido não a apoiava. Com o passar do tempo, lesões ulceradas surgiam em membros inferiores, sem ser nos pés, e a possibilidade de haver um quadro de insuficiência venosa periférica crônica foi aventada. Assim, em 2015 a usuária passou por 2 episódios de amputação em menos de 3 meses. A equipe preocupada de como seria o retorno da usuária após o procedimento realizado traçou estratégias de cuidado que levassem em consideração as reais necessidades de saúde, que tivesse envolvimento da família e de vizinhos como rede de apoio desse cuidado. OBJETIVO: Compartilhar a experiência de cuidado de uma equipe de saúde da família com uma usuária demonstrando o quanto é importante à criação de vínculos e o fortalecimento da rede de apoio. METODOLOGIA: Numa reunião de equipe com ACS, enfermeiro, médico e as residentes (assistente social, dentista e nutricionista) o debate foi: o que seria da usuária nesta volta pra casa? Se ela não teria condições de cuidar da sua casa, quem o faria? Se houvesse um esforço dela para cuidar dos afazeres domiciliares, como seria sua recuperação? Logo, foram pensadas estratégias de um trabalho mais multidisciplinar para qualificar o cuidado integral ofertado que levassem em consideração as condições sociais, econômicas, culturais e os conflitos familiares. Foi citado durante a reunião que 9 vizinhas se prontificaram ajudar no cuidado com a usuária. RESULTADOS: Entre vizinhas e membros da ESF, o grupo apresentou uma organização para cada uma cuidar de uma área específica: cuidados com a casa, lavar, passar, cozinhar, curativos, medicamentos. Por enquanto, os cuidados são realizados somente em domicílio. Suas consultas são realizadas através de Visitas Domiciliares, o um cardápio foi desenvolvido pela residente nutricionista. Periodicamente, a enfermeira realiza os curativos com melhora expressiva do aspecto da lesão. O que era uma lesão profunda, de odor fétido passou a ser algo com melhora progressiva, diminuição da profundidade e sem odor ou saída de secreção. Seu marido foi abordado pela equipe sendo sensibilizado da importância do seu apoio nesse processo. Assim, surgiu mais um e o maior processo de integração da ESF e a comunidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Essa experiência só foi exitosa uma vez que a equipe se mobilizou para investir num cuidado personalizado para essa usuária com o apoio da comunidade no cuidado que se deu pela existência do vínculo.

comunidade; gestão do cuidado; participação popular