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APRESENTAÇÃO: O incidente pode gerar dano e acarretar aumento do tempo de permanência e do custo da internação, causando impactos psicológicos. Dados do Instituto de Medicina/EUA indicam que erros associados à assistência à saúde causam entre 44.000 e 98.000 disfunções a cada ano nos hospitais dos Estados Unidos. Esse quantitativo problematiza a questão do dano oriundo da assistência à saúde na área hospitalar, salienta a abrangência e magnitude da sua ocorrência e traz para uma reflexão crítica sobre o cuidado. Nessa proposta reflexiva sobre ações cuidadoras, a formação para área da saúde é um importante cenário na transformação das práticas profissionais e da própria organização de trabalho, uma vez que problematiza os incidentes ocorridos no preparo e administração de medicamentos endovenosos na instituição hospitalar e proporciona assistência segura aos clientes. A partir da relevância social da temática segurança medicamentosa, surgem questões como o envolvimento dos profissionais na fase da terapia medicamentosa e a possibilidade de articulação de mudanças no trabalho, na sistematização do cuidado, na educação, nas relações dos saberes técnicos e científicos para mitigar na fase da terapia medicamentosa, em decorrências dessas reflexões, desse desconforto operacional. Assim sendo, verifica-se a necessidade de problematizar o processo laborativo cotidiano da terapia medicamentosa endovenosa a fim de propor uma reflexão sobre os possíveis incidentes. Assim, acredita-se que a Educação Permanente em Saúde pode contribuir no sentido da prevenção de erros medicamentosos provocados pelos trabalhadores de saúde, especialmente a enfermagem por atuar diretamente na administração medicamentosa. O estudo faz parte da dissertação de mestrado intitulada: Educação permanente uma estratégia para diminuição de incidentes em um cenário de terapia intensiva que se encontra em curso. O objetivo deste trabalho é realizar uma reflexão teórica sobre a contribuição de processos de educação permanente em saúde na prevenção de incidentes dentro de um serviço de terapia intensiva. DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO: Para o desenvolvimento deste estudo, foram consultadas as seguintes fontes: Política Nacional de Educação Permanente em Saúde do ano 2004; o capítulo de administração de medicamentos do livro Fundamentos de Enfermagem de POTTER e PERRY; a Política Nacional de Segurança do Paciente do ano 2014 e a Política Nacional de Atenção Hospitalar no âmbito do SUS do ano 2013. Foi realizada uma leitura flutuante do material e posteriormente, as informações foram agrupadas e cruzadas possibilitando, assim, uma reflexão teórica que embasou este estudo. Na Política Nacional de Educação Permanente buscaram-se os elementos necessários para uma formação problematizadora voltada para o cotidiano dos trabalhadores de saúde na perspectiva da unidade de terapia intensiva; no livro de Fundamentos de Enfermagem, buscou-se desenhar as ações esperadas na prática laborativa da equipe técnica na terapia medicamentosa endovenosa e as características da assistência da equipe técnica de saúde prestada que se associam ao aparecimento dos incidentes no preparo e administração dos medicamentos no setor investigado; na Política Nacional de Segurança do Paciente buscou-se integração com todos os processos de cuidado com objetivo de prevenir e reduzir a incidência do dano e na Política Nacional de Atenção Hospitalar buscou-se correlação das ações e serviços no âmbito do SUS que proporcione uma assistência segura, seja integrante à rede de atenção à saúde seja de articulação com programas e políticas prioritárias à formação em saúde. Nessa proposta reflexiva crítica sobre ações cuidadoras a formação para área da saúde tem um importante cenário na transformação das práticas dos profissionais e da própria organização de trabalho a fim de problematizar os incidentes ocorridos em unidade hospitalar com uma finalidade de propor assistência segura aos clientes. RESULTADOS: A análise dos materiais possibilitou ver a importância de processos educativos que tragam a realidade para o cenário de reflexão e pensamento. Nesse sentido a EPS é considerada como uma maneira de (trans) formar um trabalhador crítico e reflexivo e capaz de rever suas práticas modificando-as. Ao analisar a PNEPS, observou-se que a metodologia aplicada expõe o cotidiano laborativo respeitando o conhecimento e experiências que a pessoa possui; e propõe uma reflexão e re-pensar o trabalho vivo, construir uma atividade político-pedagógica pautada na articulação entre trabalhadores do SUS, ensino, gestão e atenção à saúde; o livro de Fundamentos de Enfermagem a semiotécnica do preparo e administração do medicamento de forma segura; a PNSP fomenta a prevenção e redução da incidência dos danos e na Política Nacional de Atenção Hospitalar no sentido de fomentar as ações de promoção da cultura de segurança em ação à saúde com ênfase na ‘prática de ensino-aprendizagem’ e aprimoramento organizacional. Cabe ressaltar que estudar os incidentes é uma estratégia para oportunizar educação e evitar o processo de responsabilização individual. A preocupação da construção de elos na rede do SUS mediante integração de encontros e reflexões sobre experiências vivenciadas na terapia intensiva e articulação entre as políticas, uma vez fundamentado na semiotécnica do preparo e administração do medicamento com finalidade de garantir um cuidado em unidade intensiva favorável à administração medicamentosa segura visando instigar uma reflexão sobre a presença de incidentes que podem ser causados na terapia medicamentosa endovenosa aos clientes internados sob os cuidados das diferentes equipes de saúde no centro de tratamento intensivo, assim contribuindo para se repensar a realidade, incutindo uma mentalidade de prevenção ao erro e permitindo o empoderamento do conhecimento do procedimento correto e seguro nas ações realizadas, de modo que possam contribuir para transformação dos conhecimentos capazes de mediar propostas efetivas no processo de proteção aos clientes usuários dos serviços, objeto vivo do processo de cuidado. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerando a necessidade de formação permanente dos trabalhadores de enfermagem da unidade de terapia intensiva, observou-se que a reflexão teórica possibilitou aproximações profícuas entre a metodologia problematizadora e a prevenção de incidentes na direção da minimização de erros no preparo e administração de medicamentos endovenosos na rede hospitalar. Assim, espera-se que tal reflexão e apontamento tragam benefícios coletivos ao oferecer subsídios técnicos para todos os trabalhadores de saúde que atuam nos cuidados intensivos e que estes reconheçam na educação permanente um espaço para falar, ouvir e aprender a aprender. Tais benefícios serão estendidos para os usuários e para o serviço como um todo. Que este estudo venha originar reflexões que possam orientar o processo de construção compartilhada de conhecimentos; contribuir com estratégias para renovar as práticas a fim de minimizar os incidentes no preparo e administração dos medicamentos endovenosos na atenção terciária por meio do grupo de educação permanente do município.

Enfermagem; Terapia Intensiva; Erros de Medicação.