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Este trabalho partiu do projeto matriz intitulado: A Educação Permanente e a integração ensino-serviço em Porto Velho-RO: uma análise qualitativa, sob chamada MCTI/CNPq/MS-SCTIE-Decit Nº 08/2013 e trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência, vivenciada pelos autores participantes do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET - Saúde da Mulher Indígena), durante o período em que desenvolveram atividades no Departamento de Vigilância Epidemiológica (DVEA), localizado na Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho – RO (SEMUSA). Objetivou observar as dificuldades encontradas na investigação de óbitos maternos em uma usuária indígena, levantar dados relacionados ao processo saúde-doença no período gravídico e propor recomendações aos serviços de saúde. Para a coleta de dados da usuária foram utilizados prontuários das seguintes instituições de saúde: Hospitais João Paulo II (HJPII) e Dr. Ary Pinheiro (HBAP), Assistência Médica Intensiva (AMI-PVH), Maternidade Municipal Mãe Esperança (MMME), além das informações coletadas com os próprios familiares. A dificuldade de se obter informações se tornou evidente quando em posse dos documentos da usuária. Destacou-se a desorganização e a falta de registro de dados básicos da assistência, o que coloca em dúvida a qualidade dos serviços de saúde. Além disso, houve resistência na obtenção de dados fornecidos pelos familiares, uma vez que estes estavam receosos de disponibilizar informações a respeito das condições de saúde da usuária. Identifica-se ao longo de todo o processo de investigação recomendações oportunas ao caso, como a necessidade de acesso à informações sobre planejamento familiar, implantação de Unidade Básica de Saúde em sua área residencial, preenchimento adequado de dados básicos assistenciais, como exame físico e sinais vitais, a notificação aos órgãos indígenas e assistência social no momento da admissão hospitalar, bem como o acompanhamento e acolhimento destes durante todo o período de internação. A experiência vivenciada demonstra a necessidade de mudanças nos diversos setores da assistência em saúde ao usuário indígena, principalmente da enfermagem, pois esta permanece em tempo integral com o paciente e deve se adequar as peculiaridades deste. Pode-se identificar também a fragilidade dos órgãos pertinentes ao cuidado do indígena, o qual deve estar mais presente nas questões que o compete, principalmente no que diz respeito à saúde como um todo. Além disso, é necessário que haja uma integração entre os serviços municipais e estaduais de modo que este usuário possa estar assistido em todos os âmbitos.

Mortalidade materna; Epidemiologia; PET - Saúde