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APRESENTAÇÃO: As dinâmicas de transformações demográficas e no perfil de agravos a saúde no Brasil, incidem na população idosa, sendo que, 85% vivem com doenças crônicas e 10% com comorbidades. Além de ações voltadas à promoção da saúde e prevenção, serviços que ofereçam aos indivíduos já acometidos por agravos, cuidados integrais e resolutivos ganham importância, pensando-se na qualidade de vida desses indivíduos.  Este relato descreve a experiência da inserção de uma equipe de residentes em Unidade de Cuidados Prolongados, vinculada ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde em Cuidados Continuados Integrados, com área de concentração saúde do idoso. METODOLOGIA: Descrição da Experiência: A residência proporciona atuação de equipe multiprofissional formada por: nutricionista, psicólogo, assistente social, enfermeiro, fisioterapeuta e farmacêutico em diferentes unidades. Neste período, com destaque para a Unidade de Cuidados Prolongados. A forma de encaminhamentos a esta unidade é diversa, mas prioritariamente partem da avaliação de um ou mais profissionais que identificam a necessidade de acompanhamento por equipe ampliada nos Hospitais de Alta Complexidade, com vagas conveniadas ao SUS. O trabalho em equipe oportuniza reflexões e mudanças das práticas; a política de humanização passou a embasar as condutas da equipe com a utilização de dispositivos como: acolhimento; escuta qualificada; discussões e construção de intervenções com a equipe; incentivo do protagonismo do paciente, elencando suas prioridades durante a internação e a partir da alta considerando a continuidade do atendimento fora âmbito hospitalar; envolvimento do paciente, família e acompanhantes nas discussões entre a equipe para compreensão/definição das condutas terapêuticas, propiciando ao grupo conhecimento das necessidades de forma mais abrangente; envio de pré-alta elaborada pela equipe de saúde que tenha atendido este usuário, com descrição do quadro clínico atualizado, bem como condutas terapêuticas utilizadas e descrição parcial das necessidades deste paciente e familiares para a atenção básica, tendo em vista construção e fortalecimento de rede de saúde fora de ambiente hospitalar, prevenindo possíveis re-internações; RESULTADOS: Alguns nós críticos, foram identificados nesta mudança no processo de trabalho, como: sobrecarga do cuidador e dos membros da equipe, abandono de pacientes por familiares, sobreposição do modelo biomédico, alta hospitalar precoce, desconhecimento da família e pacientes do processo vivenciado, insegurança e despreparo para continuidade dos cuidados pós alta.  O reconhecimento desses problemas auxilia a equipe, que passou a atuar com maior integração, valorizando a integralidade no atendimento. O paciente e seus familiares passaram a atuar como protagonistas do processo de cuidado. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A interação entre os atores envolvidos no processo de cuidado tem resultado em uma construção democrática e horizontal. Observa-se maior participação do usuário nas decisões de seu processo saúde-doença.  A equipe estabelece compromisso real com o ato de cuidar voltado a melhora do paciente em seus diversos aspectos. A produção do cuidado e seu gerenciamento demandam a multiplicidade se saberes e práticas, sendo que novos modelos começam a materializar-se em substituição a outros em ambiente hospitalar, voltando-se a valorização do indivíduo, seu contexto e lançando mão de outras tecnologias. O aprender fazer requer os demais sentidos.      

promoção em saúde; equipe de assistência ao paciente; residência