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Introdução: O Sistema Único de Saúde (SUS) é um marco da evolução histórica das políticas públicas de saúde no Brasil. O Sistema é a conquista das lutas do Movimento Sanitário, muito atuante na década de setenta e oitenta em consonância com as lutas pelo processo de redemocratização da sociedade brasileira (RONCALLI, 2003; PIERANTON, 2008,). Os Conselhos Municipais de Saúde são considerados como a principal instância de controle social do SUS.  Essas instâncias foram constituídas com o objetivo de possibilitar a participação da sociedade na construção, operação e gestão de políticas públicas em saúde. No entanto, a institucionalização dos conselhos, presentes em quase todos os municípios do país, não tem significado uma consolidação da participação popular no âmbito municipal. As avaliações mais recentes na literatura têm demonstrado que os conselhos municipais de saúde não estão conseguindo cumprir as tarefas para as quais foram criadas (TATAGIBA, 2002). Apesar dessas dificuldades apontadas pela literatura, os conselhos de saúde têm gerado grande interesse de acadêmicos, atores sociais e políticos.  O interesse, sobretudo vem da esperança depositada nesses espaços, como uma forma renovada de exercício democrático do poder político. O presente ensaio investiga esse cenário de democracia participativa, relacionando a influência dos atores, no processo decisório. Objetivo: Analisar a influência dos diferentes atores dos conselhos de saúde, na arena decisória dessas instâncias participativas. Método: Para desenvolver essa discussão buscou-se estudos que sobre a atuação dos conselheiros, de forma a mapear a literatura relevante sobre o tema. A busca pelos trabalhos acadêmicos foi feita nas bases de dados SciELO, Lilacs, com os seguintes critérios de inclusão: Conselhos de saúde, processo decisório, democracia participativa como descritores no período de 1990 até o ano de 2015. Discussão: Questões sobre o poder estão sempre presentes no processo decisório, quando uma decisão é tomada por um grupo, que impacta em decisões futuras, sempre se tem o questionamento de Quem triunfou no processo?  Quem perdeu?  Que demandas foram atendidas ou ignoradas? Quem foi manipulado? (REED, 2014). Essas e outras questões podem entrar em discussão nas instâncias participativas, levando ao questionamento central de qual segmento ou ator tem o poder de influenciar no processo decisório e de inserir os temas a serem discutidos na agenda (FUKS, 2006). Os conselheiros são sujeitos à força política de liderança, e possuem competência para influenciar as decisões políticas (RAMOS, 2012). Estando então o processo de participação diretamente ligado às relações de poder, os grupos organizados conquistam o direito de influenciar nas decisões e adquirem a capacidade de se relacionar com o poder (OLIVEIRA, 2010). Em muitos estudos, são apresentados vários fatores que dificultam o pleno exercício da participação social em conselho municipal de saúde, dentre eles a assimetria de poder entre os atores, dentro da arena de discussão. As arenas políticas se referem a espaços conflituosos, a ênfase recai sobre o papel dos atores nos espaços decisórios. Essas arenas setoriais no caso da saúde têm o governo ou atores estatais, como decisores fundamentais em torno do qual se organizam as disputas.  Essa concepção é defendida por Cortes (2009), que salienta ainda que os atores estatais e os atores de mercado seriam compelidos em agir em ambientes regidos pelo poder e pelo dinheiro, enquanto o mesmo não ocorreria com atores sociais que não visam tomar o poder do estado, mais sim exercer influência por meio da participação em movimentos democráticos. Em sua pesquisa Mário Fucks, percebeu uma distribuição da influência politica entre os atores, embora permaneça certa prevalência do gestor no processo decisório do conselho de saúde de Curitiba. Os usuários representaram o equilíbrio da influência, assim a sociedade civil se mostrou bastante atuante no debate e deliberações, já os prestadores de serviço praticamente invisíveis no processo, mesmo dispondo de vários recursos de poder. A correlação da atuação no conselho com os recursos que cada ator dispunha para explicar a influência politica foi útil, mas incapaz de fornecer uma compreensão plena da influência, onde a mera pose de recursos não se traduz automaticamente, em participação política (FUCKS, 2005). A representatividade desigual foi encontrada, entre os atores do conselho de saúde de Florianópolis. Grissotti (2010) atribui essa desigualdade à diversidade dos atores e os diferentes interesses envolvidos, e ainda aponta o grau técnico da linguagem entre os gestores, profissionais de saúde com os usuários, como adjuvante no processo de desigualdade.  No entanto a partir do momento que se tem a prática participativa, o poder passa a ser adquirido à medida que os usuários começam a ter mais conhecimento sobre o processo democrático e das políticas públicas. Resultado semelhante foi encontrado por Morita (2006), no conselho de saúde de Botucatu- SP. Na percepção dos conselheiros representantes da sociedade civil, a uma elite de pessoas que comandam o processo decisório, o restante está no conselho apenas por mera formalidade. Já os segmentos específicos ou de categorias profissionais tem a tendência de representar, uma defesa mais focada no grupo ao qual representa, com uma postura mais corporativista (OLIVEIRA, 2010). Analisando os diálogos de um conselho de saúde Wendhausen (2002), observa uma clara influência de poder exercida pelo gestor nas decisões tomadas, em relação aos outros segmentos. Todos os gestores apresentavam terceiro grau, sendo o presidente do conselho um médico, levando a constatação da velha prática de técnicos falando para leigos, ficando evidente um claro silêncio, dos outros atores, principalmente dos usuários no processo decisório. Em outro estudo com vários conselhos gestores de politica do Paraná, se observou também a tendência indicada nas bibliografias, que a proposição de temas a serem discutidos, é inserida na agenda de forma unilateral, pelos atores estatais. E no processo decisório que se segue, ocorre uma ausência de debate sobre os temas propostos, como se houvesse um consenso nas decisões, contrariando as expectativas deliberativas. Com relação à distribuição de recursos individuais, os atores governamentais, concentram a maior parte, como maior renda e maior nível de escolaridade, com uma clara desvantagem do usuário. Essa desvantagem, porém parece estar compensada por um maior nível de engajamento político e partidário e de desenvolvimento de práticas associativas, por parte da  sociedade  civil (TATAGIBA, 2005).   Conclusão: Os conselhos municipais de saúde constituem um importante espaço de participação da sociedade e lugar de encontro de sujeitos sociais que antes estavam excluídos do jogo político e processo de decisão.  Diante dos estudos aqui apresentados, nota-se muitas vezes a dificuldade por parte dos atores estatais em partilhar o poder decisório, com os outros atores. Essa relação assimétrica do poder deve ser insistentemente combatida, para que o conselho cumpra seu papel de cada vez mais ampliar a participação popular. Portanto mesmo diante das dificuldades, a participação do cidadão na gestão de politicas públicas é um caminho a ser perseguido, sempre buscando a justiça social. Esses espaços participativos fomentam um importante aprendizado de convivência democrática, tanto para os atores da sociedade como também para os atores estatais. Diagnosticar os impactos das ações dos conselhos de saúde sobre a sociedade e o Estado é um caminho muito importante para a compreensão do processo de construção da cidadania, assim como para avaliar as possibilidades de aprofundamento da democracia participativa brasileira.  

Conselhos de saúde, processo decisório, democracia participativa